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肿瘤放疗的主要适应证及放疗指征 [复制链接]

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放射治疗是应用放射线杀灭肿瘤细胞的一种治疗手段,在我国,约70%的癌症患者在整个治疗过程中需要接受放疗。某些早期癌症应用单纯放疗即可达到根治性效果,局部区域中晚期肿瘤患者放疗可联合手术、化疗等提高疗效,晚期肿瘤患者放疗也可以起着减轻症状、延长寿命的作用。据世界卫生组织统计,目前可治愈的恶性肿瘤中,放疗的贡献是40%。这里总结了一些主要肿瘤的综合治疗原则及放疗指征。

1.中枢神经系统肿瘤

中枢神经系统肿瘤包括发生在颅内及椎管内的肿瘤,按发生方式分为原发性和继发性两大类。多数良性肿瘤可经手术治愈,但是中枢神经系统肿瘤手术很难彻底切除,所以绝大多数脑瘤病人术后均应补充放疗。

中枢神经系统肿瘤放疗指征如下:①手术不能彻底切除的脑肿瘤(术后残留);②肿瘤位置深在或肿瘤浸润重要功能区域而不能手术切除者,但需有病理证实;③不适合手术切除而放疗效果较好的脑肿瘤;④恶性脑肿瘤手术后复发者;⑤拒绝手术治疗的脑肿瘤病人。

2.鼻咽癌

全球40%的鼻咽癌发生在我国,其中以华南地区最为高发。放疗是鼻咽癌的首选和主要的根治性治愈方法。几乎所有期别的鼻咽癌都需要接受根治性或姑息性放疗。T1~2N0M0期需采用单纯根治性放疗。T1~2N1M0期需采用单纯根治性放疗或同期放化疗。T3~4N0~1M0/T1~4N2~3M0期则需采用诱导化疗2~3程+同期放化疗±靶向治疗。T1-4N0-3M1期需采用姑息化疗4~6疗程,完全缓解者行原发灶及颈部的根治性放疗,不完全缓解者行原发灶及颈部的姑息性放疗。

3.喉癌

早期喉癌(I、II期)可选择根治性放疗主要是可以保全器官完整性及发音功能。中晚期(III、IV期)病人可做计划性术前和(或)术后放疗,必要时加化疗。晚期病人可行姑息性放疗。

喉癌术后放疗的指征:手术后切缘阳性、肿瘤残留或安全边界不够;广泛性颈淋巴结转移或淋巴结包膜外侵;喉邻近软骨、神经受侵;颈部软组织受侵等。

4.下咽癌

早期下咽癌的手术治疗与单纯放疗的疗效基本相似,而单纯放疗可以保存喉咽的功能,因此,对于I期下咽癌应首先选择单纯根治性放疗。对于II或III期下咽癌可以选择术后+术后放化疗综合治疗。对于没有远处转移的IV期病人可选用诱导化疗+手术+术后放化疗综合治疗。对于有远处转移的IV期病人则以化疗为主,放疗可起姑息减症的效果。

5.食管癌

放疗是目前食管癌主要的、有效的、安全的手段之一。根治性放疗适用于一般情况好,病变比较短,食管病变处狭窄不明显(能进半流食),无明显的外侵征象如胸背痛,无出血、食管穿孔前征象,无远处转移,无严重并发症的病人。姑息性放疗主要目的为减轻病人痛苦(如骨转移的止痛放疗,转移淋巴结压迫症状等),缓解进食困难,延长寿命。

术后放疗II-III期病人,根治性手术后有以下高危因素之一者需行术后放疗:淋巴结阳性、切缘阳性、淋巴结清扫不彻底、估计有亚临床灶。

6.直肠癌

一直以来放疗在直肠癌治疗中都有着较高的地位。主要适应证为:II/III期直肠癌的术前放疗;II/III期直肠癌的术后放疗;早期直肠癌经肛门肿物切除后的放疗;局部晚期直肠癌的放疗;复发后再程治疗直肠癌的放疗。

7.肺癌

非小细胞肺癌的放疗指征:对于因高龄或内科原因不能手术或拒绝手术的病人,SBRT可作为一种根治性治疗手段,可获得和手术相似的局部控制率;对于IIIB期病人,可根据病理类型合理地采用根治性放疗、化疗或放化综合治疗;对于IV期病人,如病人一般情况尚可,可适当进行全身的化疗,或采用以减轻症状、改善生存质量为目的局部减症放疗或支持治疗;对于术后病理证实断端阳性、肺门和(或)纵隔淋巴结转移、手术切除不彻底、肿瘤残留在胸腔内的病人,应结合影像学、病理及术中局部留置的银夹等定位,行术后放疗。

小细胞肺癌的放疗指征:对于局限期(除外I期)患者,1-2个周期的化疗后辅以原发灶的放疗;对于治疗后肿瘤达到完全消失者行全脑预防性照射;对于广泛期患者,对化疗后残留病灶行放疗及针对转移灶的局部放疗。

8.乳腺癌

乳腺癌的放疗指征:乳腺功能保全手术后即保乳术后的病人;根治术或改良根治术后,原发灶为T3或腋窝淋巴结转移数≥4的病人;不论采用哪种手术方式其切缘阳性或肉眼可见的残存病灶者;腋窝淋巴结3cm,淋巴结包膜或淋巴管受侵;局部晚期不能手术切除的病人;炎性乳腺癌及部分年轻、伴神经及脉管侵犯等高危因素的病人。

9.宫颈癌

所有期别的宫颈癌均可用放疗,根治性放疗需要外照射和内照射合理结合进行。原位癌:当由于其他原因不能手术或为多中心原位癌,可单纯腔内放疗。IA期:可单用腔内放疗。IB1、IIA1期:可以根治性手术或根治性放疗。IB2或IIA2期:可以根治性放疗或根治性手术,根治性手术后病理有高危因素者需要术后放疗或放化疗,宫颈癌术后病理高危因素包括:淋巴结转移、切缘阳性、宫旁组织阳性,有高危因素者术后需要接受放疗和同步化疗,如果没有以上高危因素,但是有下列危险因素:原发肿瘤大、浸润宫颈深度超过1/2、脉管癌栓者,需术后盆腔放疗,根据病人情况选择性同步化疗。若术后病理显示髂总淋巴结转移和(或)腹主动脉淋巴结转移,则需行用延伸野外照射。IIB-IVA期:选择根治性放疗,需内外照射联合进行,同步增敏化疗。IVB期:选择全身治疗和有条件的局部治疗,对于远处寡转移灶的病人,针对原发灶和转移灶进行积极治疗,仍可能获得长期生存。

10.肝癌

肝癌的放疗指征:①小肝癌不宜或不愿手术者:SBRT与射频消融疗效类似,可作为根治治疗手段。②联合肝动脉栓塞化疗(TACE)治疗:TACE术后碘油沉积不佳,肝脏肿块5cm的病灶,可联合局部放疗改善局部控制率,延长生存;放疗后肿瘤缩小,部分患者可获得手术机会,延长生存。③肝移植前桥接治疗:用于缓解疾病进展以争取移植机会。④中央型肝癌手术后窄切及切缘阳性患者:中央型肝癌手术切缘距肿瘤1cm的窄切缘患者,术后辅助放疗可提高疗效。⑤门静脉/下腔静脉癌栓的放疗,可延长患者生存,部分患者肿瘤缩小或降期,甚至可获得手术机会。⑥肝外转移的患者:骨转移、脑转移者,放疗可以缓解转移灶引起的浸润压迫、疼痛症状;部分寡转移病灶行SBRT放疗,可延长生存;淋巴结、肾上腺、肺、腹膜和胸腔内膜转移及种植转移等,转移灶浸润压迫导致相应的症状,如疼痛、*疸、出血等,可选用放疗缓解症状,使肿瘤发展减缓,从而延长生存期。

11.前列腺癌

放疗是局限期和局部晚期前列腺癌的根治性治疗手段,适应证为临床T1-4N0-1M0期。局部晚期(T3-4NxM0)前列腺癌不能手术切除,放疗和激素治疗是有效的治疗手段。晚期或者转移性前列腺癌可以考虑姑息性放疗。根治性前列腺切除术后放疗适应证为包括:病理切缘阳性;前列腺包膜受侵或精囊受侵、病理T3或T4;术后PSA持续增高;Gleason8-10分也可考虑术后放疗。

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